Що таке депресія і як у неї увірувати?


Існують питання, які потенційно завжди бентежитимуть людські розуми. Чи самі ми у Всесвіті? Хто вбив Кеннеді? Чи справді котики вже давно поневолили людство? Що таке депресія? І хоча в мене є свої теорії щодо підступних чотирилапих рабовласників, фах зобов’язує відповісти на останнє запитання.

Аби краще виконати це завдання, спростувати всілякі міфи про депресію та довести, що це реальна (!) і складна (!) проблема, я пропоную розглянути її на 3 рівнях:

· рівень симптомів;

· рівень нейромедіаторів та нейромереж;

· рівень причин.

У цій статті я розгляну саме клінічну депресію, вона ж великий депресивний розлад (major depressive disorder). Існує ще й так званий малий (minor) депресивний розлад, який хоч і «не доріс», але псує життя не по-дитячому. Про нього іншим разом, хоча без нього повністю проблему депресії не розкрити.

Рівень симптомів, або вступний лікнеп

Психічні розлади виникають тоді, коли клітини мозку замість нормального «спілкування» між собою, поводяться, наче учасники політичних ток-шоу. Більшість людської історії депресія та інші психічні розлади були суто описовими станами з певною низкою симптомів і буцімто без будь-якої реальної причини, тому що і нормальна, і патологічна «розмова» відбуваються на молекулярному рівні, а методи, які б дозволили дослідити його, з’явилися відносно нещодавно.

Окрім того, те, що описувалося (знижений настрій, поганий сон, втома), є явищами банальними, які кожен з нас раз у житті переживав і які кожен може збагнути. «Яка у того загиблика депресія? У мене теж поганий настрій бував, але побудова світлого майбутнього, освоєння цілини та підкорення космосу не давали відлежуватися. Краще най дівку/хлопа знайде!» — думає громадян(ка)-атеїст(ка) депресії, який/а про неї знає лише, що це смуток і зажура, а ще їдкий факт, що голова — «дело тёмное», а отже незрозуміле.

Думає так, тому що уявлення має доісторичні, хоча наука давно пішла далі. Думає так, тому що більшість статей та відео концентруються виключно довкола опису симптомів, у яких акцент стоїть насамперед на настрої. Тим не менше, якщо правильно аналізувати історію, то можна спростувати багато дурні. Наприклад, протягом останніх 150 років, коли існує сучасна психіатрія, у різних куточках світу лікарі знаходили і описували людей з патологічним сумом. Якась надмірна постійність, як для того, що не існує.  Але що ще важливіше — завжди описували його разом з низкою інших симптомів, які завжди разом «ходять», і ось те «разом» — це дуже важливо.

Для того щоб установити наявність клінічної депресії, лікарі використовують певні критерії. Тому руйную міф №1: депресивний розлад — це не тільки зниження настрою, це завжди сукупність певних симптомів. Найголовнішими хоч і є поганий настрій, втрата задоволення (ангедонія) чи інтересу до навколишнього світу, але вони ніколи не єдині. Щоб не почуватися самотніми, вони кличуть цілу купу своїх паскудних посіпак і повірте, там таке diversity, що будь-який мультикультуралізм би позаздрив: втрата ваги або її набір, безсоння або надмірна сонливість, втома, нездатність концентруватися та запам’ятовувати, суїцидальні ідеї, навіть порушення діяльності внутрішніх органів (як-от порушення менструального циклу) чи поява незрозумілого болю. Ці симптоми не просто наявні, вони впливають на поведінку людини, яка може поводити себе зовсім не так, як раніше.

Критерії великого депресивного розладу відповідно до американської класифікації DSM-V (власна робота)

 

Для депресивного розладу характерна і певна тривалість (відповідно до критеріїв – мінімум 2 тижні та постійно) та інтенсивність (стан має псувати якість життя людини, проявлятися у поведінці). Тому якщо хтось каже, що має депресію й він/вона не може працювати, але при цьому він/вона з радістю займається своїми хобі, заграє з протилежною чи своєю статтю та прекрасно спить — тоді так, у цієї людини не депресивний розлад (або ні, таки депресивний і про це наступний абзац).

Лише коли всі вимоги дотримані (тривалість, кількість, інтенсивність), тоді й можна ставити діагноз. Критерії не ідеальні, й завжди є місце для помилки, особливо коли людина вже страждає, але ще знаходить ресурс для праці чи вдаваної щасливої поведінки. З іншого боку, стан, коли твої син чи донька місяць не відчувають смак їжі, хоча тест на COVID-19 негативний, аби підняти його/її з ліжка треба замовити підйомний кран, хоча універ він/вона завжди любила, а у фразі «жити не можна у вікно» він/вона ставить кому не там, де б тобі хотілося, явно не опишеш словами «просто засумував, мине».  

Утім який механізм виникнення цих симптомів? Чому їх так багато і часом вони протилежні, але все одно відносяться до депресії? Тут варто перейти на інший рівень.

Нейромедіатори та нейромережі

Павлов одного разу сказав, що психіка — продукт діяльності мозку. А мозок, і це кажу я, — такий орган, який складається з клітин, нейронів та глії. Для того аби різні функції виконувалися, клітини між собою спілкуються і роблять це завдяки певним речовинам, які називаються нейромедіаторами. Деякі з них, як серотонін, норадреналін, дофамін — відомі всім. Інші, як-от глутамат чи ацетилхолін — мають менше фоловерів. Нейромедіатор передає інформацію від клітини А на клітину Б, приєднуючись до своїх специфічних рецепторів на поверхні останньої.

У мозку певні нейрони тісніше пов’язані з іншими функціонально. Такі «коаліції» називають нейромережами, нейрони у них поєднані спільною метою, тобто опрацюванням певної інформації. Мережі можуть об’єднувати розрізнені ділянки мозку, бувають локальними та більшими (так званими large scale networks, які об’єднують воєдино декілька локальних мереж задля виконання спільних завдань). Під спільним завданням я маю на увазі опрацювання інформації, яке забезпечуватиме перебіг психічних явищ (емоцій, свідомості, сприйняття, пам’яті тощо). Якщо з цими групами клітин щось стається, якщо вони працюють якось не так, це може проявлятися різними симптомами психічних розладів.

Наприклад, існує мережа пасивного режиму роботи мозку (default mode network). Мережа справді величезна й об’єднує передклин (потилична частка мозку), який пов’язаний з візуальною інформацією та увагою, кутову звивину (тім’яна частка) – точку сходження зорової, тактильної та слухової інформацій, важливий центр розуміння простору, пам’яті, впізнання свого тіла, задню поясну звивину – емоції, пам’ять, «самозанурення» та зчитування інших, присередню префронтальну кору (лобна частка), пов’язану з плануванням, вирішуванням, оцінкою нагороди тощо.

Ці частини, працюючи разом, створюють унікальну інформацію, пов’язану із самосвідомістю, само- та соціальною оцінкою. Мережа активується, коли людина не зосереджується на подразниках із навколишнього світу. Її активацію пов’язують серед іншого з роздумами людини про себе, інших людей і їхні думки та риси, своє минуле, оцінку своїх та чужих дій, плануванням майбутнього тощо. У депресивних пацієнтів функціональне МРТ показує її надмірну активність, що проявляється румінаціями – постійними «прокручуваннями» в голові песимістичних думок, наприклад, про свою непривабливість або гріховність, чи про те, як інші погано думають про нього/неї.

Недостатньо активною (знову ж на функціональному МРТ) в таких пацієнтів є мережа когнітивного контролю (cognitive control network), що проявляється зниженою концентрацією, увагою, «песимістичним» опрацюванням даних, що надходять із зовнішнього середовища, коли все, що не станеться, сприймається як ще один доказ свого лузерства, нездатністю спростувати для себе погані думки. Ці мережі тісно співпрацюють: до думки про свою нікчемність ще треба дійти на основі якихось фактів (когнітивна мережа), а коли еврика сталася, то мережа пасивної роботи, як талановитий продюсер, створює сприятливі умови для того, щоб такий умовивід постійно був у центрі уваги. У свою чергу когнітивна мережа нездатна таку думку відкоригувати і виходить замкнуте коло.

Мережа винагороди (reward network) також працює недостатньо ефективно, звідси втрата задоволення (ангедонія), мотивації, інтересу до життя. Ця мережа об’єднує разом прилегле ядро («центр задоволення»), хвостате ядро (пов’язане з мисленням та опрацюванням інформації, а також програмуванням рухів) і префронтальну кору. Про останню вже згадувалося вище, оскільки вона також завербована мережею пасивної роботи. Це факт дуже важливий, адже показує, що нейромережі не просто взаємодіють між собою, а часом ще й анатомічно накладаються одна на одну (порівняйте для цікавості на малюнку когнітивну та афективну мережі). 

З практичної точки зору це важливо, тому що такі банальні речі, як настрій, мотивація, гнучкість розуму – це наслідок взаємодії великої кількості мереж водночас. Цілий мозок працює, аби всі ми сприймали цей світ оптимально. Депресивний розлад – це коли порушення різних мереж (по суті йдеться про весь мозок) накладаються одна на одну у різних пропорціях, створюючи унікальну клінічну картину.

Міф №2 успішно летить в пічку, тому що депресія — це не містичний обман чи розлад нічого. У депресії є анатомічне і функціональне підґрунтя, і воно таке складне та організоване, що тоді, коли хтось описує її як щось просте і не варте місця в медицині, по моїй скроні течуть гіркі сльози.

Приклади нейромереж, порушення діяльності яких можуть бути пов’язані з виникненням депресивного розладу. Червоний колір — надмірна активність, зелений — недостатня. AN — афективна мережа (вгорі ліворуч), RN — мережа винагороди (внизу праворуч), DMN — мережа пасивного режиму роботи мозку (внизу ліворуч), CCN — мережа когнітивного контролю (вгорі праворуч). OFC — орбіто-фронтальна кора, INS — острівець, AMY — мигдалина, HIP — гіпокамп, vACC — передня поясна звивина, mPFC — присередня префронтальна кора, PCC — задня поясна звивина, PCUN — передклин, ANG — кутова звивина, DLPFC — задньобічна префронтальна кора, dACC — дорсальна поясна звивина, PFC — префронтальна кора, CAU — хвостате ядро, NA — прилегле ядро (малюнок з Li, B.J., Friston, K., Mody, M., Wang, H.N., Lu, H.B., & Hu, D.W. (2018). A brain network model for depression: From symptom understanding to disease intervention. CNS neuroscience & therapeutics, 24(11), 1004-19.)

Оскільки мережі — це сукупність нейронів, а нейрони спілкуються між собою через нейромедіатори, то часто саме на цьому нейромедіаторному рівні трапляється збій. Чому це важливо? Тому що це і є основою використання антидепресантів та іншої психофармакології (психотерапії також). А ще це пояснює, чому депресія буває такою різною.

Наприклад, пацієнт страждає від розладу, у клінічній картині якого дуже виражені ангедонія, втрата мотивації, сильна втома та зниження мислення. Тут явно щось з такими налаштованими на ці функції частинами мозку, як префронтальна кора (когнітивна складова мотивації, мислення, суб’єктивне відчуття втоми), прилегле ядро (емоційна складова мотивації, насолода), гіпокамп (настрій, пам’ять). У префронтальній корі, яка є складовою одразу декількох нейромереж, важливу роль для правильного опрацювання інформації виконують норадреналін та дофамін; останній є головним нейромедіатором у прилеглому ядрі. Відповідно препарат, який впливатиме на ці дві нейромедіаторні системи, буде найбільш клінічно обґрунтованим. У корі (особливо у тій же префронтальній її частині) та лімбічній системі (яка є складовою афектвиної мережі мозку), багато серотонінових рецепторів, звідси і раціональність використання антидепресантів, що впливають на серотонінергічну систему. Зокрема серотонін стабілізує і нормалізує активність лімбічної системи, а якщо його концентрація оптимальна — сприяє гнучкості мислення, тобто здатності адаптуватися до звичних в Україні критичних умов. До речі, факт для найменших читачів: на певні серотонінові рецептори діє ЛСД і таким чином проявляє антидепресивні ефекти. This is nice!

Міф №3 про те, що антидепресанти не в змозі лікувати таку тонку матерію, як депресія, якого дотримуються деякі «спеціалісти», можна вважати єрессю.

Не завжди можна ідеально розібрати симптоми особи і чітко «приліпити» їх до певних анатомічних утворів мозку, адже депресія — це порушення великої кількості мереж, які постійно між собою співпрацюють і в кожній з яких використовується своя кількість «посередників», часом дуже велика. Іноді у когось більше порушена певна нейромедіаторна система, що проявляється специфічною симптоматикою, але зазвичай йдеться не про один нейромедіатор. Та й нейромережа — це пов’язані між собою популяції клітин у різних частинах мозку. Порушення у частині А цієї мережі може клінічно дещо відрізнятися від порушення у частині Б чи В. Саме така складність функціонування психіки і пояснює, чому депресія — це про мінливі, а часом дуже різні та віддаленні симптоми (меланхолічна депресія, атипова депресія, психотична депресія тощо).

Антидепресанти не завжди здатні повпливати на всі можливі зміни, на всі нейромедіатори, а тому часто вони використовуються для впливу на якісь окремі найбільш виражені симптоми (тобто лише на деякі нейромедіатори), аби людина змогла частково відновити своє функціонування та долучитися до інших терапевтичних активностей (наприклад, психотерапії чи занять спортом).

Оскільки нейромережі між собою співпрацюють і анатомічно «накладаються» одна на одну, то повпливавши на одну таку популяцію нейронів, можна зміни діяльність іншої. Це принцип роботи як психофармакології, так і психотерапії. Наприклад, та ж надмірна активність у мережі пасивного режиму роботи мозку чудово «гасне» на фоні психотерапевтичних втручань, медитації чи прочитання цієї статті (насправді я не впевнений, але дуже сподіваюся на це), коли людина вчиться критично ставитися до усіляких перебільшених самокритичних думок і менше реагувати на них бурними емоціями. «Гасне» ця мережа, є шанси, що нормалізується інша (наприклад, тісно пов’язана з нею когнітивна мережа), зменшується кількість стресових гормонів, які шкідливо впливають на лімбічну систему. Покращується стан лімбічної системи – порядок з формуванням настрою, і от вже на обрії видніється ремісія.

Відповідно, психотерапія — це не про «просто поговорити», це про вплив на структуру та функціонування мозку. Міфе №4, бувай!

Причини як ще один рівень

Колись давно депресію ділили на екзогенну, або реактивну, яка була наслідком усіляких життєвих травм, яскравим прикладом якої може бути весь 2020, та ендогенну, яка наче була пов’язана більше з розвитком та генетикою. Першу лікували в основному психотерапією, другу — таблетками. Поділ штучний, зараз лікують усе комбіновано, але доля істини в ньому є.

Оскільки депресія — це про розлад на рівні нейромедіаторів нейромереж, можна припустити, що неправильний розвиток цих структур в утробі матері чи в ранньому дитинстві може проявитися в майбутньому психічними розладами. Неправильний розвиток може бути зумовлений генетично. Не існує окремого гену, мутація у якому спричиняла би депресивний розлад, але існують гени, варіації яких підвищують ризик його виникнення. Таких варіантів генів у людини може бути декілька, що лише дещо впливатиме на стресостійкість, а може бути багато, відповідно, хтось буде депресивним усе своє життя, його стресостійкість буде на нулі, і все тому, що така його природа, у прямому розумінні останнього слова.

У когось природа агонь, але він зазнав тяжких травм та пережив багацько стресу під час дитинства, коли його мозок формувався, явних клінічних ознак розладу не демонстрував, допоки повторно в дорослому житті не потрапив у тяжку травматичну ситуацію. У цьому випадку природу доповнило оточення.

Складні стосунки розвитку (nature) та впливу оточення чи середовища (nurture) у контексті психічних розладів називаються стрес-діатезом. Якщо писати нормально, то хтось стресостійкий, не тому, що він такий молодець, а тому, що треба дякувати за гени і виховання батькам, а співгромадянам – за порядок у країні. У такої людини ризик дебюту депресивного розладу існує, але він низький. Комусь пощастило менше. Чи варто бути пихатим у такій ситуації?

Взаємодія різноманітних факторів, що сприяють виникненню депресії («злизано» адаптовано з  Tafet, G.E., & Nemeroff, C.B. (2016). The Links Between Stress and Depression: Psychoneuroendocrinological, Genetic, and Environmental Interactions. The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences, 28(2), 77-88.)

Окрім того, подібні до депресивних симптоми виникають і при “фізичних” хворобах, наприклад, при неврологічних (інсульт, розсіяний склероз) чи ендокринних (цукровий діабет). Чому? Тому що до складу мереж, як уже було описано, входять різні ділянки нервової системи, які мають чимось живитися і на які можуть впливати різні токсини, фізичні травми, запалення (про взаємозв’язок запалення й депресії можна написати ще три сторінки). Впливають вони здебільшого негативно, руйнуючи вже зрілі нейромережі анатомічно, унеможливлюють їхній правильний розвиток у дитинстві чи зменшують кількість нейромедіаторів, і, відповідно, дають депресивному розладу статися.

Усе це знову показує, наскільки депресія складна для розуміння: тут і генетика, і епігенетика (це коли стрес не спричиняє зміни в гені, а просто «вирубує» його), і запалення, і травми фізичні, і травми психічні, і наслідки харчування та активності, і прийом інших ліків, і виховання, і релігія, і коронавірус. Усі ці фактори перемішуються, створюючи унікальний рецепт депресії для кожного індивіда, що пояснює таке розмаїття симптомів цього розладу і те, чому drugs don’t work завжди.

Міф №5, про те, що депресія — безпричинна вигадка — дурня. Причин багато, серед них і генетика, і запалення, які реальні та самі по собі поважні явища. Те, що депресивний розлад незбагненний, хоч і не міф, але, на жаль, частково правда.

The (Un)Happy End

У депресії тисячі причин і тисячі облич, це збірне поняття, яким описують схожі стани, які мають або різне походження (у когось більш генетичне, у когось більше наслідок психотравми, у когось запального характеру). Різноманітна симптоматика пояснюється тим, що в кожної особи функціонування нейромереж та нейромедіаторів порушується по-своєму. Окрім того, особливості особистості, тобто погляди на життя, вірування, установки — це все також впливає на клінічну картину.

Депресія залишається не повністю вивченою. Але навіть на основі наших скупих знань можна ствердно сказати одне — і все ж вона крутиться існує. Не дайте себе переконати в іншому.

Використана література:

  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association Press; 2013
  2. Li, B.J., Friston, K., Mody, M., Wang, H.N., Lu, H.B., & Hu, D.W. (2018). A brain network model for depression: From symptom understanding to disease intervention. CNS neuroscience & therapeutics, 24(11), 1004-19.
  3. Tafet, G.E., & Nemeroff, C.B. (2016). The Links Between Stress and Depression: Psychoneuroendocrinological, Genetic, and Environmental Interactions. The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences, 28(2), 77-88.
  4. Carhart-Harris, R.L., & Nutt, D.J. (2017). Serotonin and brain function: a tale of two receptors. Journal of psychopharmacology (Oxford, England), 31(9), 1091-120.
  5. Stahl, S. M. (2014). Stahl’s Essential Psychopharmacology. Cambridge: Cambridge University Press.
  6. Jansson, L., & Nordgaard, J. (2016). The Psychiatric Interview for Differential Diagnosis. Switzerland: Springer.
  7. Arnau-Soler, A., Adams, M.J., Clarke, T.K., MacIntyre, D.J., Milburn, K., Navrady, L., … & Thomson, P.A. (2019). A validation of the diathesis-stress model for depression in Generation Scotland. Translational psychiatry, 9(1), 25.

Зображення допису: автор Andreashorn, розповсюджується на умовах CC BY-SA 4.0

Цю статтю опубліковано в рамках проєкту “Щеплення правдою”, покликаного просувати цінності критичного мислення та навчати українців відрізняти фейки від надійної інформації в пов’язаних з наукою галузях. Проєкт виконує команда “Моя наука” разом з громадською організацією Unia Scientifica за підтримки Міжнародного Фонду “Відродження”.

Обговорення

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.